Количество людей пожилого и  старческого возраста растет быстрыми темпами, и  значительный процент пожилых людей может подвергнуться хирургическим вмешательствам в силу наличия полиморбидности. Известно, что по сравнению с молодыми людьми пациенты старше 60 лет имеют целый набор факторов, таких как снижение физиологических функций, наличие нескольких сопутствующих заболеваний, полипрагмазия, когнитивная дисфункция и специфические гериатрические синдромы, которые могут привести к более высокому риску развития послеоперационных осложнений и длительному восстановлению. Поэтому для данной группы пациентов необходим интегрированный междисциплинарный подход к ведению, но в настоящее время использование такого подхода встречается редко. Целью данного документа является обзор литературы, обобщение текущих рекомендаций и предоставление набора рекомендаций экспертов в помощь практикующим гериатрам, хирургам, анестезиологам и смежным медицинским работникам.

По мере старения населения все большее значение приобретает предоперационная диагностика и оптимизация ведения пациентов хирургического профиля с  синдромом старческой астении (ССА). Комплексная гериатрическая оценка (КГО) у  этой категории пациентов проводится для уточнения степени тяжести ССА и  индивидуальных особенностей гериатрического статуса [1].  Результаты этой оценки используются для стратификации риска в  послеоперационном периоде и  определения целенаправленных вмешательств для коррекции гериатрических синдромов  [2].  Внедрение новых гериатрических технологий при проведении эндопротезирования тазобедренных и коленных суставов у ослабленных пожилых пациентов нуждается в научном обосновании и подтверждении эффективности. 

Цель исследования: апробировать метод комплексного гериатрического ведения пациентов пожилого и старческого возраста до и после оперативных вмешательств при оказании плановой стационарной ортопедической помощи (эндопротезирование коленного и тазобедренного сустава).

Материалы и  методы: в  исследование были включены две группы пациентов пожилого и  старческого возраста с ССА: 50 пациентов, средний возраст 69,2 ± 6,0 лет [от 60 до 87 лет], c гонартрозом и 50 пациентов, средний возраст 67,6 ± 5,5 лет [от 60 до 81 года], c коксартрозом. На догоспитальном этапе пациентам проводилась диагностика ССА в соответствии с клиническими рекомендациями «Старческая астения» [3]. При поступлении на оперативное лечение выполнялась КГО, включающая показатели базовой (Barthel Activities of daily living Index, шкала Бартел [4]) и инструментальной активности (The Instrumental Activities of Daily Living Scale, шкала IADL [5]), оценки питания (Mini Nutritional Аssessment, шкала MNA [6]), когнитивных функций (The Montreal Cognitive Assessment, MOCA-тест [7]), депрессии (Geriatric Depression Scale, шкала GDS-15 [8]), а также качества жизни (A Visual Analogue Scale, шкала EQ-VAS [9]), мультиморбидности и полипрагмазии. Составлялся индивидуальный план периоперационного ведения. В послеоперационном периоде перед выпиской из стационара проводилась повторная КГО, оценивался функциональный и когнитивный статус. В амбулаторном послеоперационном периоде оценивалось состояние пациентов, КГО проводилась через 3, 6, 12 месяцев после хирургического лечения. Для оценки эффективности ведения пациентов пожилого и старческого возраста на основе КГО была проведена сравнительная оценка с результатами ведения пациентов до внедрения в клиническую практику гериатрического сопровождения. В группу сравнения вошли 48 пациентов, сопоставимых по возрасту, тяжести основного заболевания, из которых 24 пациентам (средний возраст 69 ± 3,2 года) было проведено эндопротезирование коленных суставов и 24 пациентам (средний возраст 70,1 ± 3,9 года) — эндопротезирование тазобедренных суставов.

Результаты. Сравнительный анализ продемонстрировал статистически значимое улучшение функционального (по результатам шкалы Бартел), когнитивного статуса (по результатам MOCA-теста), показателя питания (по результатам шкалы MNA) и качества жизни (по результатам шкалы EQ-VAS) через 12 месяцев после хирургического вмешательства в группах пациентов после эндопротезирования коленных и тазобедренных суставов. В группе пациентов после эндопротезирования тазобедренных суставов отмечено также улучшение качества жизни пациентов через 12 месяцев после хирургического вмешательства. Оценка и динамика показателей функционального и когнитивного статуса в группе контроля не проводилась, что затрудняет сравнение результатов. Однако было отмечено сокращение сроков пребывания в стационаре пациентов при применении гериатрических подходов в сравнении с ранее применяемым оказанием хирургической помощи в группе контроля.

Заключение: ведение пациентов с ССА в периоперационном периоде с применением КГО позволяет проводить профилактические мероприятия, направленные на поддержание функционального, психоэмоционального статуса. Индивидуальные особенности состояния психоэмоционального и функционального статуса у пациентов пожилого и старческого возраста могут быть не учтены при проведении традиционной предоперационной стратификации риска и увеличивать риски неблагоприятных исходов хирургического лечения, длительности пребывания в стационаре и повторных госпитализаций.

Обоснование (актуальность). Продолжительность жизни увеличивается во  всем мире. Однако хронологический возраст не является лучшим показателем здоровья. Для более точной оценки состояния организма в процессе жизни в целом и старения в частности и для определения возможных точек геропротективного вмешательства необходим специально предназначенный для этих целей инструмент. Таким инструментом может стать калькулятор биологического возраста, который на основании различных биомаркеров поможет проанализировать степень функциональной сохранности организма.

Цель. Многие существующие калькуляторы биологического возраста ограничены небольшим количеством параметров для анализа и чувствительностью к использованию в определенной популяции. Масштабных исследований для создания математической модели расчета биологического возраста на базе российской популяции ранее не проводилось. В 2022 году стартовало исследование RUSS-AGE, цель которого — создать биохимический, когнитивный и  микробиотический калькуляторы биологического возраста и  определить возможные точки геропротективных вмешательств.

Материалы и методы. В исследование запланировано набрать не менее 3500 участников и проанализировать более сотни биомаркеров, собранных на основании лабораторных анализов, анкетирования, нейрокогнитивного и функционального тестирования, сбора антропометрических и физикальных показателей.

Результаты. В настоящее время набор участников осуществляется при поддержке государственного гранта в рамках программы «Приоритет 2030». К ноябрю 2023 года в исследование было включено 510 участников.

Заключение. Запланирована дальнейшая статистическая обработка полученной информации и разработка прототипов калькуляторов биологического возраста.

Обоснование. Долгожители являются самой быстрорастущей возрастной группой в России. Распространенность депрессии растет с возрастом и среди долгожителей встречается чаще, чем в более молодом возрасте. При этом частота депрессии и ее ассоциации с гериатрическими синдромами у институализированных долгожителей крайне мало изучены.

Цель. Оценить частоту депрессии, наличие и  характер её  ассоциаций с  другими гериатрическими синдромами у лиц в возрасте ≥90 лет, проживающих в стационарных учреждениях социального обеспечения (СУСО).

Материал и методы. В исследовании участвовали 351 мужчин и женщин в возрасте 90 лет и старше, постоянно проживающих в стационарных учреждениях социального обеспечения г. Москвы. Оценка наличия депрессии проводилась при помощи Гериатрической шкалы депрессии (Geriatric Depression Scale, GDS-15). Всем исследуемым проводилась комплексная гериатрическая оценка. Для выявления старческой астении (СА) выполняли Краткую батарею тестов физического функционирования (КБТФФ). Оценивали базовую повседневную активность (индекс Бартел). Инструментальную повседневную активность оценивали по шкале Лоутона. Для оценки нутритивного статуса использовали краткую шкалу оценки питания (Mini-Nutritional Assessment, MNA). Для выявления недержания мочи и кала использовали шкалу базовой повседневной активности (индекс Бартел), которая содержит соответствующие вопросы. Констипационный синдром диагностировали при наличии менее 3 дефекаций в неделю. Для выявления ортостатической гипотензии проводили ортостатическую пробу. Также оценивалось наличие падений, сенсорных дефицитов, хронической боли и лекарственная терапия.

Результаты. Депрессия диагностирована у 67,2% долгожителей. Выявлена более высокая частота депрессии у женщин (77,5% против 68,7%; р=0,074). Антидепрессанты получали всего 2,73% долгожителей с депрессией. Наличие хронической боли (ОШ 1,89; 95% ДИ 1,16–3,08; p=0,010), дефицита слуха (ОШ 2,20; 95% ДИ 1,29–3,74; p=0,004) и старческой астении (ОШ 5,33; 95% ДИ 2,56–11,12; p<0,001) независимо ассоциировано с наличием депрессии.

Заключение. Исследование показало высокую частоту депрессии при ее недостаточной терапии у институализированных долгожителей. Определены независимые факторы риска депрессии, имеющие практическое значение для клиницистов: СА, нарушение слуха и хронический болевой синдром.

Несмотря на  существенное усовершенствование тактики периоперационного ведения пациентов, у  которых выполняются хирургические операции, не связанные с вмешательством на сердце, до сих пор сохраняется высокая частота развития послеоперационных осложнений. В связи с этим перед оперативным вмешательством необходима более точная стратификации риска с целью возможного снижения такого риска. Кроме оценки риска, связанного с оперативным вмешательством, оценивают также связанный с пациентом риск, который может быть обусловлен наличием определенных заболеваний, прежде всего сердечно-сосудистых. В настоящее время имеются доказательства обоснованности определения уровня биомаркеров в крови у определенных групп пациентов в период выполнения операций, не связанных с вмешательством на сердце, что позволяет уточнить объем необходимых диагностических вмешательств при подготовке к  операции, а  также диагностировать осложнения заболевания сердца в послеоперационном периоде.

В последние годы в России наблюдается рост доли пожилых пациентов в практике врачей хирургических специальностей. В большинстве случаев пожилой пациент мультиморбидный, имеет множество гериатрических синдромов. Для улучшения согласованных клинических и / или функциональных результатов после хирургического вмешательства требуется проведение реабилитационных мероприятий в послеоперационном периоде. Данный обзор имеющейся литературы за последние 10 лет посвящен оценке значимости использования реабилитационных программ у пациентов пожилого и старческого возраста. Анализируется клиническая эффективность мультидисциплинарных многопрофильных реабилитационных мероприятий в послеоперационном периоде.

Полипрагмазия у гериатрических пациентов ассоциирована с повышением риска нежелательных лекарственных реакций (НЛР) и  неблагоприятных исходов. С  целью повышения безопасности и  эффективности фармакотерапии у  пожилых пациентов используют инструменты анализа и  оптимизации фармакотерапии. Одним из  широко применяемых как в Российской Федерации, так и за рубежом инструментов являются STOPP/START критерии, которые включают список лекарственных средств (ЛС), потенциально не рекомендованных к применению у гериатрических пациентов (STOPP критерии) и ЛС, которые необходимо применять при определенных клинических ситуациях (START критерии). Две предыдущие версии STOPP/START критериев опубликованы в 2008 и 2015 годах. Опубликованная в 2023 году третья версия отражает эволюцию доказательной базы по фармакотерапии пациентов пожилого и старческого возраста и включает 133 STOPP и 57 START критериев. Расширение базы STOPP/START критериев должно способствовать оптимизации лекарственной терапии и снижению риска развития НЛР у гериатрических пациентов. В статье представлен перевод версии 3 критериев STOPP/START.

В  первой части статьи рассмотрены вопросы предоперационной подготовки кишечника у  пациентов пожилого и старческого возраста с акцентом на наиболее безопасные препараты. Во второй части статьи разобрана проблема хронического запора как гериатрического синдрома, в том числе с описанием возраст-ассоциированных изменений строения и функции толстого кишечника, причин развития запоров и особенностей коррекции в гериатрической практике.

Симптомы нижних мочевыводящих путей (СНМП) при доброкачественной гиперплазии предстательной железы (ДГПЖ) часто встречаются у пожилых мужчин. Стандартная и медленно высвобождающая формы тамсулозина (ОКАС), являющиеся блокаторами уроселективных альфа1А-адренорецепторов, – наиболее часто назначаемые лекарственные препараты для лечения СНМП у мужчин с ДГПЖ. Как стандартный тамсулозин, так и тамсулозин ОКАС улучшают качество жизни пациентов, снижают средний балл IPSS на 30–40% и увеличивают максимальную скорость потока мочи на 20–25%. Уроселективность тамсулозина и система медленного высвобождения ОКАС обеспечивают минимальный вазодилатирующий эффект и, соответственно, низкий риск падений в результате ортостатической гипотензии. Таким образом, тамсулозин является препаратом выбора для лечения СНМП у пожилых мужчин с ДГПЖ с точки зрения эффективности и максимальной безопасности.

В представленной статье авторами рассматриваются принципы периоперационного ведения пациентов старшей возрастной группы с синдромом старческой астении. Большая часть пациентов с синдромом старческой астении имеют несколько хронических заболеваний, известны ассоциации старческой астении с сердечно-сосудистыми заболеваниями  — артериальной гипертонией, ишемической болезнью сердца, хронической сердечной недостаточностью, а также с сахарным диабетом, хронической болезнью почек, заболеваниями суставов и нижних отделов дыхательных путей, онкологическими заболеваниями, что обуславливает более высокие риски развития осложнений в послеоперационном периоде и требует особого подхода в периоперационном периоде. В рамках данного протокола рассматриваются вопросы профилактики осложнений и сохранения автономности пациента после проведенного хирургического лечения.