Комплексное гериатрическое ведение пациентов пожилого и старческого возраста в периоперационном периоде. Опыт Российского геронтологического научноклинического центра

По мере старения населения все большее значение приобретает предоперационная диагностика и оптимизация ведения пациентов хирургического профиля с  синдромом старческой астении (ССА). Комплексная гериатрическая оценка (КГО) у  этой категории пациентов проводится для уточнения степени тяжести ССА и  индивидуальных особенностей гериатрического статуса [1].  Результаты этой оценки используются для стратификации риска в  послеоперационном периоде и  определения целенаправленных вмешательств для коррекции гериатрических синдромов  [2].  Внедрение новых гериатрических технологий при проведении эндопротезирования тазобедренных и коленных суставов у ослабленных пожилых пациентов нуждается в научном обосновании и подтверждении эффективности. 

Цель исследования: апробировать метод комплексного гериатрического ведения пациентов пожилого и старческого возраста до и после оперативных вмешательств при оказании плановой стационарной ортопедической помощи (эндопротезирование коленного и тазобедренного сустава).

Материалы и  методы: в  исследование были включены две группы пациентов пожилого и  старческого возраста с ССА: 50 пациентов, средний возраст 69,2 ± 6,0 лет [от 60 до 87 лет], c гонартрозом и 50 пациентов, средний возраст 67,6 ± 5,5 лет [от 60 до 81 года], c коксартрозом. На догоспитальном этапе пациентам проводилась диагностика ССА в соответствии с клиническими рекомендациями «Старческая астения» [3]. При поступлении на оперативное лечение выполнялась КГО, включающая показатели базовой (Barthel Activities of daily living Index, шкала Бартел [4]) и инструментальной активности (The Instrumental Activities of Daily Living Scale, шкала IADL [5]), оценки питания (Mini Nutritional Аssessment, шкала MNA [6]), когнитивных функций (The Montreal Cognitive Assessment, MOCA-тест [7]), депрессии (Geriatric Depression Scale, шкала GDS-15 [8]), а также качества жизни (A Visual Analogue Scale, шкала EQ-VAS [9]), мультиморбидности и полипрагмазии. Составлялся индивидуальный план периоперационного ведения. В послеоперационном периоде перед выпиской из стационара проводилась повторная КГО, оценивался функциональный и когнитивный статус. В амбулаторном послеоперационном периоде оценивалось состояние пациентов, КГО проводилась через 3, 6, 12 месяцев после хирургического лечения. Для оценки эффективности ведения пациентов пожилого и старческого возраста на основе КГО была проведена сравнительная оценка с результатами ведения пациентов до внедрения в клиническую практику гериатрического сопровождения. В группу сравнения вошли 48 пациентов, сопоставимых по возрасту, тяжести основного заболевания, из которых 24 пациентам (средний возраст 69 ± 3,2 года) было проведено эндопротезирование коленных суставов и 24 пациентам (средний возраст 70,1 ± 3,9 года) — эндопротезирование тазобедренных суставов.

Результаты. Сравнительный анализ продемонстрировал статистически значимое улучшение функционального (по результатам шкалы Бартел), когнитивного статуса (по результатам MOCA-теста), показателя питания (по результатам шкалы MNA) и качества жизни (по результатам шкалы EQ-VAS) через 12 месяцев после хирургического вмешательства в группах пациентов после эндопротезирования коленных и тазобедренных суставов. В группе пациентов после эндопротезирования тазобедренных суставов отмечено также улучшение качества жизни пациентов через 12 месяцев после хирургического вмешательства. Оценка и динамика показателей функционального и когнитивного статуса в группе контроля не проводилась, что затрудняет сравнение результатов. Однако было отмечено сокращение сроков пребывания в стационаре пациентов при применении гериатрических подходов в сравнении с ранее применяемым оказанием хирургической помощи в группе контроля.

Заключение: ведение пациентов с ССА в периоперационном периоде с применением КГО позволяет проводить профилактические мероприятия, направленные на поддержание функционального, психоэмоционального статуса. Индивидуальные особенности состояния психоэмоционального и функционального статуса у пациентов пожилого и старческого возраста могут быть не учтены при проведении традиционной предоперационной стратификации риска и увеличивать риски неблагоприятных исходов хирургического лечения, длительности пребывания в стационаре и повторных госпитализаций.

1. Amini S., Crowley S., Hizel L., Arias F., Libon D.J., Tighe P., Giordano C., Garvan C.W., Enneking F.K., Price C.C. Feasibility and Rationale for Incorporating Frailty and Cognitive Screening Protocols in a Preoperative Anesthesia Clinic. Anesth Analg. 2019 Sep;129(3):830–838. DOI: 10.1213/ANE.0000000000004190. PMID: 31425227; PMCID: PMC6927245

2. Lee H., Lee E., Jang I.Y. Frailty and comprehensive geriatric assessment. J Korean Med Sci 2020; 35:e16

3. Ткачева О.Н., Котовская Ю.В., Рунихина Н.К., Фролова Е.В., Наумов А.В., Воробьева Н.М., Остапенко В.С., Мхитарян Э.А., Шарашкина Н.В., Тюхменев Е.А., Переверзев А.П., Дудинская Е.Н. Клинические рекомендации «Старческая астения». Российский журнал гериатрической медицины. 2020;(1):11-46. https://doi.org/10.37586/2686-8636-1-2020-11-46

4. Mahoney, F. Functional evaluation: the Barthel Index / F. Mahoney & D. Barthel // Maryland State Medical Journal. — 1965. — Vol.14. — P. 61–65.

5. Lawton, M.P. Assessment of older people: Self-maintaining and instrumental activities of daily living / M. P. Lawton & E.M. Brody // Gerontologist. — 1969. — Vol. 9, no. 3. — P. 179–186.

6. Guigoz, Y. Mini Nutritional Assessment: a practical assessment tool for grading the nutritional state of elderly patients / Y. Guigoz, B.J. Vellas & P.J. Garry // Facts and Research in Gerontology. — 1994. — Vol. 2. — P. 15–59.

7. Источник: www.mocatest.org

8. Sheikh, J.I. Geriatric Depression Scale (GDS): Recent evidence and development of a shorter version / J.I. Sheikh, J.A. Yesavage // Clinical Gerontologist. — 1986. — Vol. 5, no. 1. — P. 165–173. — DOI: 10.1300/j018v05n0109.

9. Cheng L.J., Tan R.L., Luo N. Measurement Properties of the EQ VAS Around the Globe: A Systematic Review and MetaRegression Analysis. Value Health. 2021 Aug;24(8):1223–1233. DOI:10.1016/j.jval.2021.02.003. Epub 2021 Apr 23. PMID: 34372988.

10. Adeleke, Ibukunoluwa; Blitz, Jeanna. Perioperative frailty: lessons learned and future directions. Current Opinion in Anaesthesiology 34(3):p 373-380, June 2021. DOI: 10.1097/ ACO.0000000000001006

11. McIsaac D.I., Taljaard M., Bryson G.L., et al. Frailty as a predictor of death or new disability after surgery: a Prospective Cohort Study. Ann Surg. 2018 July 24 McIsaac DI, Beaulé P.E., Bryson G.L., Van Walraven C. The impact of frailty on outcomes and healthcare resource usage after total joint arthroplasty: a populationbased cohort study. Bone Joint J. 2016;98-B:799–805

12. Robinson T.N., Wu D.S., Stiegmann G.V., Moss M. Frailty predicts increased hospital and six-month healthcare cost following colorectal surgery in older adults. Am J Surg. 2011;202:511–514.

13. Norris, Christina M. MBBS*, Close, Jacqueline C.T. MD*. Prehabilitation for the Frailty Syndrome: Improving Outcomes for Our Most Vulnerable Patients. Anesthesia & Analgesia 130(6):p 1524–1533, June 2020. | DOI: 10.1213/ANE.0000000000004785

14. Partridge J.S.L. et al. Randomized clinical trial of comprehensive geriatric assessment and optimization in vascular surgery //Journal of British Surgery. — 2017. — Т. 104. — №. 6. — С. 679–687.

15. Ernst K.F. et al. Surgical palliative care consultations over time in relationship to systemwide frailty screening //JAMA surgery. — 2014. — Т. 149. — №. 11. — С. 1121–1126

16. Maria Loreto Alvarez-Nebreda, Nathalie Bentov, Richard D. Urman, Sabeena Setia, Joe Chin-Sun Huang, Kurt Pfeifer, Katherine Bennett, Thuan D.Ong, Deborah Richman, Divya Gollapudi, G.Alec Rooke, Houman Javedan. Recommendations for Preoperative Management of Frailty from the Society for Perioperative Assessment and Quality Improvement (SPAQI). Journal of Clinical Anesthesia, Volume 47, 2018, 33–42, ISSN 0952-8180, https://doi.org/10.1016/j.jclinane.2018.02.011